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건강검진 중 대장 용종을 제거했다면 병원비 영수증만 챙기고 끝내지 말고, 가입한 보험에서 ‘실손의료비’와 ‘질병수술비’를 각각 확인해보는 것이 좋습니다. 대장내시경 검사만 받은 경우와 내시경 도중 실제로 용종을 절제한 경우는 보험금 판단이 달라질 수 있기 때문입니다. 특히 건강보험 진료체계에서는 결장경하 폴립절제술이 수술 항목으로 다뤄지고 있습니다. 다만 이것만으로 민간보험의 수술비가 자동 지급되는 것은 아니므로 병원에서 어떤 방식으로 용종을 제거했는지와 내 보험 약관이 어떻게 되어 있는지를 함께 확인해야 합니다.
목차
대장내시경 검사와 용종 제거는 보험에서 다르게 볼 수 있습니다
건강검진을 받으러 갔다가 의사에게 이런 말을 듣는 경우가 있습니다.
“용종이 있어서 검사하면서 제거했습니다.”
이때 단순히 내시경 검사만 받은 것과 검사 도중 용종까지 제거한 것은 구분해서 볼 필요가 있습니다.
건강보험심사평가원의 심사사례에서도 ‘자770 결장경하 종양 수술’에 폴립절제술과 점막절제술 등이 포함됩니다.
따라서 병원비를 결제하고 끝내기보다 보험에 가입돼 있다면 보장내역을 확인해볼 이유가 생깁니다.
실손보험과 수술비보험은 같은 보험금이 아닙니다
여기서 가장 먼저 구분할 것이 있습니다.
실손의료보험과 정액형 수술비보험은 서로 다른 보장입니다.
실손보험은 기본적으로 실제 부담한 의료비 가운데 약관상 보장되는 비용을 보상하는 구조입니다.
반면 질병수술비나 특정질병수술비 같은 정액형 담보는 약관에서 정한 수술에 해당할 경우 계약된 금액을 지급하는 방식입니다.
그래서 용종 제거 후에는 하나만 확인하지 말고 가입한 보험의 보장내역에서 다음과 같은 이름을 찾아보는 것이 좋습니다.
다만 보험상품마다 담보 명칭과 보장범위가 다르므로 이름이 비슷하다는 이유만으로 지급된다고 단정해서는 안 됩니다.
- 실손의료비
- 질병수술비
- 종수술비 또는 수술비 특약
- 특정질병·질환 관련 수술비
주의사항
보험금 지급 여부와 금액은 가입 상품, 가입시기, 약관, 면책·제외사항 및 실제 의료행위에 따라 달라집니다. 다른 사람이 같은 용종절제술로 보험금을 받았다는 사례만으로 본인도 동일하게 지급된다고 판단해서는 안 됩니다.
보험금 지급 여부와 금액은 가입 상품, 가입시기, 약관, 면책·제외사항 및 실제 의료행위에 따라 달라집니다. 다른 사람이 같은 용종절제술로 보험금을 받았다는 사례만으로 본인도 동일하게 지급된다고 판단해서는 안 됩니다.
용종을 뗐다고 수술비가 무조건 나오는 것은 아닙니다
이 부분이 중요합니다.
병원에서 “용종을 제거했다”고 설명했다고 해서 모든 보험계약에서 똑같이 수술보험금을 지급하는 것은 아닙니다.
보험사는 가입 당시 약관에서 정한 ‘수술’의 정의와 보장범위, 실제로 시행한 의료행위를 기준으로 심사합니다.
따라서 인터넷에서
“대장 용종 하나 떼면 수술비 ○○만원 받습니다.”
라는 식으로 금액만 보고 판단하기는 어렵습니다.
가입한 보험이 여러 개라면 각각의 보험증권이나 보험사 앱에서 ‘수술비’라는 단어를 찾아보는 것이 먼저입니다.
그다음 보험사에 “대장내시경 중 용종절제술을 받았는데 제가 가입한 ○○수술비 담보에서 보장되는지” 문의하면 확인하기가 훨씬 쉽습니다.
작은 용종은 제거방법에 따라 기록이 달라질 수 있습니다
용종의 크기와 제거방법도 무시할 수 없습니다.
건강보험심사평가원의 실제 심사기준을 보면 0.5cm 이상 용종이나, 0.5cm 미만이라도 올가미(snare)를 이용해 절제한 경우에는 결장경하 폴립절제술로 인정할 수 있습니다.
반면 0.5cm 미만의 작은 용종을 올가미 없이 제거한 경우에는 상황에 따라 결장경검사와 내시경하 생검으로 산정될 수 있습니다.
쉽게 말하면 ‘용종을 뗐다’는 말만으로는 실제 의료기록에 어떤 시술로 남았는지 알 수 없다는 뜻입니다.
그래서 보험금 청구에서는 용종 개수만큼이나 실제로 어떤 방법으로 제거했고 병원 기록에 어떤 시술명으로 기재됐는지를 확인하는 것이 중요합니다.
주의사항
건강보험에서 특정 의료행위가 수술 항목으로 분류된다는 사실이 민간보험의 수술보험금 지급을 자동으로 결정하는 것은 아닙니다. 최종 지급 여부는 해당 보험계약의 약관과 보험사의 심사를 통해 결정됩니다.
건강보험에서 특정 의료행위가 수술 항목으로 분류된다는 사실이 민간보험의 수술보험금 지급을 자동으로 결정하는 것은 아닙니다. 최종 지급 여부는 해당 보험계약의 약관과 보험사의 심사를 통해 결정됩니다.
보험금 청구 전에 병원에서 어떤 서류를 받아야 할까요?
병원에서 나올 때는 최소한 영수증을 챙겨두는 것이 좋습니다.
실손보험 청구의 경우 손해보험협회가 안내하는 표준화된 서류에는 보험금청구서와 진료비 영수증 등이 있으며, 금액과 진료형태에 따라 질병분류기호가 적힌 처방전이나 진단서·통원확인서·진료확인서·소견서 등이 추가로 필요할 수 있습니다.
수술비 담보를 함께 청구한다면 보험사에서 수술 사실과 수술명을 확인할 수 있는 서류를 요구할 수 있으므로 먼저 해당 보험사의 필요서류를 확인하는 편이 좋습니다.
병원에서 서류를 여러 번 발급받으면 비용과 시간이 더 들 수 있기 때문입니다.
오래전에 가입한 보험도 약관부터 확인해보세요
5060세대라면 보험을 가입한 지 10년, 20년 이상 된 경우도 있습니다.
이때 현재 판매되는 보험상품 설명을 보고 자신의 보험도 똑같을 것이라고 생각하면 안 됩니다.
보험금은 현재 판매되는 상품이 아니라 내가 가입할 당시 계약과 약관을 기준으로 판단하기 때문입니다.
따라서 오래된 보험이라도 보험증권이나 보험사 앱에서 보장내역을 확인해보세요.
잘 모르겠다면 보험사에 계약번호를 확인한 뒤 용종절제술의 수술비 보장 여부와 필요한 서류를 문의하면 됩니다.
마무리
대장내시경에서 용종을 제거했다면 오늘은 내 보험의 ‘실손의료비’와 ‘질병수술비·수술비 특약’이 있는지 두 가지만 확인해보세요. 수술비 담보가 있다면 병원에서 어떤 시술명으로 기록됐는지 확인한 뒤 보험사에 필요서류를 문의하는 순서가 가장 간단합니다.
자주 묻는 질문(FAQ)
Q. 건강검진으로 대장내시경을 받다가 용종을 제거해도 청구할 수 있나요?
A. 검진 자체와 검사 중 발견된 용종의 치료는 구분해서 볼 필요가 있습니다. 실제 치료비의 실손 보장 여부는 가입한 실손보험의 약관과 진료내역을 기준으로 확인해야 합니다.
Q. 용종 하나만 제거해도 수술비를 받을 수 있나요?
A. 개수만으로 결정되지 않습니다. 실제 의료행위와 가입 당시 보험약관에서 정한 수술의 정의 및 보장범위를 확인해야 합니다.
Q. 조직검사 결과가 양성이어도 청구할 수 있나요?
A. 양성이라는 이유만으로 모든 보험금이 배제된다고 단정할 수 없습니다. 어떤 담보를 청구하는지와 약관의 지급조건을 확인해야 합니다.
Q. 용종 제거 후 입원하면 입원비도 받을 수 있나요?
A. 실제로 입원했다는 사실만으로 모든 입원 관련 보험금이 지급되는 것은 아닙니다. 건강보험심사평가원도 작은 용종 제거 후 의학적으로 입원 필요성이 인정되지 않은 사례에서 입원료를 인정하지 않은 심사사례를 공개하고 있습니다. 민간보험 역시 해당 계약의 입원 정의와 약관을 별도로 확인해야 합니다.